国家医保局公布“两库”框架体系 通过智能监控加强医保基金监管

5月15日，国家医保局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版框架体系”）。 　　国家医保局表示，智能监管系统通过规则运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。 　　2020年，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出的“全面建立智能监控制度”要求，国家医保局启动全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。 　　按照《管理办法》要求，国家医保局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。 　　此次公布的1.0版框架体系中，知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）共79条规则。 　　如何体现尊重和保障医师临床诊疗自主权？国家医保局表示，“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则，不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。 　　具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则，运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。 　　国家医保局表示，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。