编码规则(解读指标背后的奥秘)

3月30日，国家卫生健康委召开2019年度全国三级公立医院绩效考核工作视频会。会后，各省、各医疗机构拿到了此次“国考”的分数和成绩单。国考再张榜，成绩有升有降。核心考题背后有着什么样的出题逻辑，住院病案首页数据质量、医院电子病历应用水平、DRG管理工具、室间质评的应用，又对各位参赛“选手”的成绩产生何种影响？让我们听听部分深度参与考核设计的专家们怎么说——

中国医学科学院北京协和医院病案科主任王怡：病案首页数据质量关乎考核结果客观公平

根据最新的通报显示，我国住院病案首页数据质量明显改善，采用信息化手段对2019年三级公立医院住院病案首页数据进行质控，项目完整率为99.99%，较2018年提升8.41个百分点；逻辑校验数据准确率为98.28%，较2018年提升16.52个百分点。

住院病案首页数据项目完整率和准确率的双双显著提升，为获得更加客观、公平的绩效考核结果提供了有力保障。通过开展三级公立医院绩效考核，也促进了公立医院加强住院病案首页数据质量提升工作，二者相辅相成，对于实现公立医院的高质量发展奠定坚实基础。

2019年，我国第一次将住院病案首页数据应用于三级公立医院绩效考核，涉及2.6亿份住院病案首页数据，26个国家监测指标里7个来源于病案首页数据，用于评价公立医院功能定位和质量安全管理水平。国家一方面鼓励三级公立医院加强学科建设，增加自身实力，开展疑难复杂手术，另一方面强调要有高度的质量安全管理意识，采取切实有效措施，持续改进医疗质量。

提升住院病案首页数据质量的前提是建立起适合国情、对接国际的医学信息标准体系，实现临床数据规范化管理：统一病案首页书写规范，统一疾病分类编码，统一手术操作编码，统一医学名词术语，统一数据采集质量和上传接口标准。

2019年，《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》（二者统称“国临版”）对外公布，《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》中明确提出，三级公立医院要全面启用“国临版”，并及时完成医院端首页数据编码字典库的转换，按照首页数据采集质量与接口标准要求，准确上传病案首页数据。

规范填写事关绩效考核指标值的准确与公平。2011年、2016年，国家卫生健康委医政医管局先后发布统一的病案首页填写项目与规范填写要求。其中，医生、编码员、财务人员、信息人员都是病案首页数据填写的责任人。《住院病案首页数据填写质量规范》要求，临床医师应当按规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。此外，医疗机构还应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。对于三级公立医院来说，住院病案首页数据质量提升需要院领导高度重视，采取切实有效举措强化首页质量管理。

国家卫生健康委医院管理研究所医疗信息化研究部主任舒婷：电子病历应用水平代表信息化核心能力

医疗数据是医疗大数据的核心数据源，电子病历相关数据则是医疗数据的核心数据源。就最新国家监测分析通报来看，2019年，全国电子病历应用水平平均级别首次超过3级，这意味着医院内各部门之间已经实现点对点的数据交换。

医院的信息化建设大多数都存在“孤岛现象”，因此要实现4级（全院系统集成和数据统一管理），就需要完成从“孤岛”到“大陆”的质变，实现全院级别的系统集成和数据共享。从当前的数据来看，我国三级医院在电子病历建设方面的整体应用水平都还处于部门间数据共享到全院整合的过程之中，需要协调院内外很多资源，也需要时间磨合，难度较大。

近期来讲，全国三级公立医院的目标不一定都是7级，7级强调的是单体医院在信息化相对完善的基础上实现区域共享。6级更强调的是单体医院的功能完善和应用到位。医院要根据医院自身的发展规划目标来选择合适的信息化发展目标，而且要有时间规划的概念，分期、分阶段完成。

随着医疗信息化的发展，电子病历系统已逐渐成为医院临床信息系统的核心代名词，电子病历系统的概念范围也不断被扩展，其功能不仅能完整、实时记录诊疗活动相关数据，还能够减少医疗差错，通过简化医疗流程，提高医务人员工作效率，改善患者就医体验，最终促进医疗质量与患者安全的全面提升。因此，推进电子病历系统建设与应用，规范电子病历系统管理，对医院临床管理有着实际作用与效果，是现代化医院管理的重要基础，是新时代医疗服务监管工作的有力抓手。

做好医院信息化建设首先要让院领导层发自内心地重视和理解信息化的重要作用，不只体现在金钱上的投入，更要引领本院的信息化发展，先制定好医院的发展目标，再制定配套的信息化支撑目标。其次，要给予信息部门足够的话语权，设置明确的岗位职责，不随意轮岗，保证信息化建设与发展思路的连续性。第三，要组织协调全院（包括医务等、临床）共同参与。

北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁：运用DRG辅助工具，可以考核什么

公立医院由于收治病种结构差异，直接使用住院次均费用、死亡率等指标评价医疗费用增长情况与医疗质量存在一定程度的偏移，通过疾病诊断相关分组（DRG）相关指标，可以在一定程度上剔除病种结构的影响，更为精准地进行绩效考核。

目前，DRG指标低风险组病例死亡率直接作为国家监测指标考核全国三级公立医院，CMI则作为住院次均费用增幅的校正指标。其中，低风险组病例死亡率基于每年全国公立医院病例数据计算得出，在全国总体死亡率相对稳定，住院病案首页数据准确的情况下，低风险死亡的DRG组范围相对变动较小，相当于有明确标准，但也可能某些年份部分病种死亡率变化较大，低风险死亡的DRG组范围出现一定波动。

目前，国家卫生健康委使用全国数据计算全国、各省、各公立医院的DRG相关指标，通过绩效考核系统进行反馈，各省与医院可以应用反馈的数据加强医院管理。

在医疗能力方面，2019年全国三级公立医院医疗服务难度与2018年持平，CMI中位数为0.93，近两年中位数保持稳定。2019年全国三级公立医院医疗服务广度相比2018年有所提高，DRG组数中位数为590组，较2018年增加了27组。在医疗安全方面，2019年全国三级公立医院医疗安全有所提升，低风险组病例死亡率中位数为0.015%，比2018年降低0.003%。

以CMI为例，该指标反映了医院收治患者的平均难度，2019年综合医院CMI最高的3家医院分别为中国医学科学院北京协和医院、复旦大学附属中山医院、四川大学华西医院，表明这些医院在学科建设与医院功能定位等方面的绩效表现均位于全国前列，三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。

公立医院应通过DRG工具进行对标管理，通过制定医院与临床专科发展目标、加强成本管控与绩效考核、重视数据治理、开展临床路径等，实现精益化管理和高质量发展。

国家卫生健康委临床检验中心王治国：促进临床检验结果互认

在国家三级公立医院绩效考核相关指标中，通过国家室间质量评价的临床检验项目数（指标13）是重要的国家监测指标之一。室间质评项目参加率和室间质评项目合格率是考核临床检验专业医疗质量的重要工具，同级医疗机构或医疗联合体内实现临床检验结果互认对完善分级诊疗制度有着重要的作用。

从通报来看，2019年参加国家临床检验中心室间质评的三级公立医院达到96.24%，比2018年增长了14.36个百分点。临床检验是整个医疗质量方面的重要组成部分，保证临床检验的质量，可以为病人的诊断、治疗和预后提供重要保障。室间质量评价工作可以有效考核临床实验室的质量水平，并对不同医疗机构间检验结果的可比性进行监测，达到不同医疗机构间检验结果互认的目的。

数据准确度直接影响室间质评项目参加率的结果，因此需要进行数据质控。各医院需正确理解和计数检验项目，并对数据进行核对和修正。三级公立医院在重视通过国家室间质量评价的临床检验项目数这一指标的同时，要明确指标的具体落实人，落实人一般是临床实验室负责人，他要全面地了解指标的要求，在国家临床检验中心室间质量评价系统中勾选出本实验室已开展的所有临床检验项目。

此外，国家卫生健康委临床检验中心每年都会增加新的室间质量评价项目，如果医院检验科及所有临床实验室有上述的临床检验项目均应参加。从2020年开始，绩效考核将医院所有临床实验室参加的室间质量评价项目均纳入考核，相关人员需要对绩效考核指标13所涉及的室间质量评价工作予以足够的重视，更重要的是对三级公立医院管理层进行宣贯，充分学习和理解室间质量评价的重要意义，并重视临床实验室的管理工作。

整理：刘也良 王依依 王祎然

来源：中国卫生杂志

编辑：杨明昊